Questo è il modulo che utilizzo per le mie consulenze:
SIAF Italia –Associazione di Categoria Professionale – Via D.M. Manni 56/rosso 50135 Firenze – C.F. 92018180429 – www.siafitalia.it
CONSENSO INFORMATO CONSULENZA SPECIALISTICA
Professionista disciplinato ai sensi della Legge 14.01.2013 n.4
Il sottoscritto Annamaria Poclen Counselor Olistico iscritto nei registri di SIAF Italia n. codice FR393P-CO con il livello Professional, e Operatore Olistico iscritto nei registri di SIAF Italia n. Codice FR1530T-OP con il livello Trainer, con studio in Monfalcone, Via Tiepolo 7, prima di rendere prestazioni professionali in favore del Sig./Sig.ra:
__________________________________nato/a a ____________________ il ____/___/____
e residente in ____________________________________________ Prov. ____________,
Via _____________________________________________ n. ____
gli/le fornisce le seguenti informazioni:
- Il Counselor Olistico è uno specialista della relazione d’aiuto che opera con un approccio globale adottando il paradigma in cui tutto è interconnesso. Integra competenze comunicativo-relazionali con metodologie naturali, energetiche, corporee, artistiche, meditative. Attraverso un percorso esperienziale e creativo favorisce il processo di cambiamento, consapevolezza e crescita della persona;
- L’Operatore Olistico è un facilitatore dell’equilibrio energetico, dell’evoluzione e della crescita personale che lavora con competenze pluridisciplinari e approcci integrati attraverso l’uso di tecniche corporee, naturali, energetiche, artistiche e meditative. L’Operatore Olistico agevola il naturale processo di trasformazione, empowerment, consapevolezza globale della persona e promuove uno stile di vita ecologico e sostenibile;
- la prestazione erogata non è di natura sanitaria e/o terapeutica;
- la durata e la frequenza degli incontri sarà valutata in base alla richiesta ed alla disponibilità del cliente e del professionista;
- il compenso sarà preventivamente comunicato al cliente, sulla base delle indicazioni definite dal Tariffario Nazionale SIAF ITALIA;
- il cliente può in qualsiasi momento chiedere allo specialista l’esibizione del proprio tesserino associativo personale per verificare l’effettiva iscrizione al registro di SIAF ITALIA ed il livello di Attestazione dichiarato;
- lo specialista si attiene al rispetto del Codice Deontologico della SIAF ITALIA e in particolare è strettamente tenuto al segreto professionale.
Dopo esauriente colloquio esplicativo di quanto sopra riportato, avvenuto in data ____/____/____, si invita il cliente a leggere con attenzione il contenuto del presente modulo prima di sottoscriverlo. Il/la Sig./Sig.ra _____________________________dichiara di aver compreso quanto spiegatogli/le dal professionista qui sopra riportato e decide a questo punto con piena consapevolezza di avvalersi delle prestazioni professionali di Annamaria Poclen come sopra descritte, accettandone le precisazioni connesse parimenti sopra descritti.
In Fede
_____________________ li _____/_____/_____ Firma _______________________
Modulistica unica per la prestazione professionale
I/la/il sottoscritti/a/o_______________________________________________________________
nati/a/o a _______________________________ il ___________________________________
residenti/e a ______________________, in via ___________________________________
Tel./Cel. _________________________________ mail. ______________________________
Codice Fiscale_________________________________________
rivolgendosi al professionista Annamaria Poclen – cel. 3284116966
mail: ampoclen@gmail.com pec: ampoclen@pec.it – www.annamariapoclen.eu
CF: PCL NMR 60C42 F356O PI: 00504700311
Sono informati/a/o sui seguenti punti in relazione al consenso informato:
1. Il professionista è strettamente tenuto ad attenersi al Codice Deontologico di SIAF Italia;
2. la prestazione offerta riguarda colloquio di counseling, trattamenti rilassanti, trattamenti di riequilibrio energetico, consulenza energetica per la persona e l’ambiente, test kinesiologico, essenze floriterapiche e vibrazionali, costellazioni famigliari, meditazione, tecniche vibrazionali, tecniche di consapevolezza.
3. la prestazione è da considerarsi: ordinaria ◽️
complessa ◽️per i seguenti motivi: _________________________________________________________________;
“è da considerarsi complessa in relazione al coinvolgimento nella presa in carico di altri professionisti (psicologo, medico, psichiatra, ecc.)
4. la prestazione erogata non è di natura sanitaria e non ha fini terapeutici e/o diagnostici
5. per l’esecuzione del trattamento saranno utilizzati prevalentemente i seguenti strumenti: colloquio, utilizzo di energie bionaturali, strumentazione energetica per il riequilibrio e la pulizia del campo energetico, test kinesiologico, colori, musica e altri strumenti artistici.
6. la durata globale dell’intervento si definirà di volta in volta.
7. in qualsiasi momento è possibile interrompere il rapporto comunicando al/alla professionista Annamaria Poclen la volontà di interruzione;
8. la/il professionista Annamaria Poclen può valutare ed eventualmente proporre l’interruzione del rapporto quando constata che non vi sia alcun beneficio dal trattamento e non è ragionevolmente prevedibile che ve ne saranno dal proseguimento dello stesso;
9. le Parti sono tenute alla scrupolosa osservanza delle date e degli orari degli appuntamenti che vengono concordati oppure all’inizio di ogni rapporto di consulenza e/o di trattamento. In caso di sopravvenuta impossibilità di rispettare l’appuntamento fissato, la Parte impossibilitata è tenuta a darne notizia all’altra in tempi congrui. Entrambe le Parti si impegnano a rendere attivi e raggiungibili i propri recapiti rispettivamente forniti.
La professionista Annamaria Poclen è assicurata/o con Polizza RC professionale sottoscritta con LLOYD’S
ASSO BROKER DI GENTILINI GIOVANNI & C. SAS nº AEA00006866
Sono informati/a/o sui seguenti punti in relazione al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679:
1. il Regolamento UE 2016/679 (di seguito GDPR) prevede e rafforza la protezione ed il trattamento dei dati personali alla luce dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato in merito ai propri dati.
2. La professionista Annamaria Poclen è titolare del trattamento dei seguenti dati raccolti per lo svolgimento dell’incarico oggetto di questo contratto:
- dati anagrafici, di contatto e di pagamento – informazioni relative al nome, numero di telefono, indirizzo PEO e PEC, nonché informazioni relative al pagamento dell’onorario per l’incarico (es. numero di carta di credito/debito), ecc.
• Presupposto per il trattamento: esecuzione di obblighi contrattuali/precontrattuali. Il conferimento è obbligatorio.
b. dati relativi allo stato di salute: i dati personali attinenti alla nostra/mia salute fisica o mentale sono raccolti direttamente, in relazione alla richiesta di esecuzione di trattamenti e ogni altra tipologia di servizio di natura professionale connesso con l’esecuzione dell’incarico.
• Presupposto per il trattamento: esecuzione di obblighi contrattuali/precontrattuali. Il consenso è obbligatorio.
Con il termine dati personali si intendono le categorie sopra indicate, congiuntamente considerate.
3. I dati personali saranno sottoposti a modalità di trattamento sia cartaceo sia elettronico e/o automatizzato, quindi con modalità sia manuali che informatiche. In ogni caso saranno adottate tutte le procedure idonee a proteggerne la riservatezza, nel rispetto delle norme vigenti e del segreto professionale.
4. Saranno utilizzate adeguate misure di sicurezza al fine di garantire la protezione, la sicurezza, l’integrità e l’accessibilità dei dati personali.
5. I dati personali verranno conservati solo per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti o per qualsiasi altra legittima finalità a essi collegata.
6. I dati personali che non siano più necessari, o per i quali non vi sia più un presupposto giuridico per la relativa conservazione, verranno anonimizzati irreversibilmente o distrutti in modo sicuro.
7. I tempi di conservazione, in relazione alle differenti finalità sopra elencate, saranno i seguenti:
a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: verranno tenuti per il tempo necessario a gestire gli adempimenti contrattuali/contabili e successivamente per un tempo di 10 anni;
b. dati relativi allo stato di salute: saranno conservati unicamente per il periodo di tempo strettamente necessario allo svolgimento dell’incarico e comunque per un periodo minimo di 5 anni.
8. I dati personali potrebbero dover essere resi accessibili alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie sulla base di precisi doveri di legge. In tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire solo previo esplicito consenso, e in particolare:
a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: potranno essere accessibili anche a eventuali dipendenti, nonché a fornitori esterni che supportano l’erogazione dei servizi. Responsabili esterni dei dati del trattamento, sono, rispettivamente, per i servizi contabili: ASCOM Servizi – via Grado 50/b – 34074 Monfalcone GO – Italia. Questi possono trattare i Vostri dati solo su richiesta del Titolare. I vostri/tuoi dati potranno essere resi accessibili per le finalità di assistenza, provider sito web, cloud provider, fornitori, tecnici addetti all’assistenza hardware e software. L’elenco aggiornato dei responsabili e degli incaricati al trattamento è custodito presso la sede del Titolare del trattamento.
b. dati relativi allo stato di salute: verranno resi noti, di regola, solamente all’interessato e solo in presenza di una delega scritta a terzi. Questi possono trattare i Vostri dati solo su richiesta del Titolare. Verrà adottato ogni mezzo idoneo a prevenire una conoscenza non autorizzata da parte di soggetti terzi anche compresenti al conferimento. Potranno essere condivisi, in caso di obblighi di legge, con strutture/servizi/operatori del SSN o altre Autorità pubbliche.
9. L’eventuale lista dei responsabili del trattamento e degli altri soggetti cui vengono comunicati i dati può essere visionata a richiesta.
10. Al persistere di talune condizioni, in relazione alle specificità connesse con l’esecuzione dell’incarico, sarà possibile all’interessato esercitare i diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del GDPR (come ad es. l’accesso ai dati personali nonché la loro rettifica, cancellazione, limitazione del trattamento, copia dei dati personali in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico e la trasmissione di tali dati a un altro titolare del trattamento). Nel caso di specie sarà onere del professionista verificare la legittimità delle richieste fornendo riscontro, di regola, entro 30 giorni.
11. Per eventuali reclami o segnalazioni sulle modalità di trattamento dei dati è buona norma rivolgersi al Titolare del trattamento dei dati. Tuttavia è possibile inoltrare i propri reclami o le proprie segnalazioni all’Autorità responsabile della protezione dei dati, utilizzando gli estremi di contatto pertinenti: Garante per la protezione dei dati personali – piazza di Montecitorio n.121 – 00186 ROMA – fax: (+39) 06.696773785 – telefono: (+39) 06.696771
PEO: garante@gpdp.it – PEC: protocollo@pec.gpdp.it .
Visto e compreso tutto quanto sopra indicato,
⬜️ per proprio conto
⬜️ nell’esercizio della responsabilità genitoriale sulla/sul minore
_____________________________________________________________________________,
(in caso di interdetto)
nata/o a ________________________________ il _________________________________
residente a _______________________ in via ___________________________________
_____________________ li _____/_____/____. Firma _______________________